Eco doppler Transcranico nella diagnosi del Forame Ovale Pervio

Il Forame Ovale pervio (PFO) è un’anomalia anatomica e funzionale del setto interatriale, struttura che separa entrambi gli atri, quelle camere cardiache sovrapposte ai due ventricoli. Consiste in un breve tunnel virtuale che alla nascita va incontro a chiusura a causa della fusione dei due sepimenti che formeranno il setto interatriale dell’adulto (septum primum e septum secundum).

Occasionalmente il forame ovale rimane pervio rendendo possibile una comunicazione (shunt destro-sinistra) soprattutto se associato ad altre anomalie anatomiche come l’aneurisma del setto, la rete di Chiari, la valvola di Eustachio etc.
Variazioni della misura del PFO, dell’anatomia dell’atrio destro e l’eventuale formazione di trombi venosi possono contribuire ad aumentare la probabilità di embolia paradossa, condizione che favorisce il passaggio di trombi direttamente dal cuore destro a quello sinistro e ne procura una sua distribuzione sistemica. La presenza di un setto interatriale aneurismatico (cioè non rettilineo) in combinazione con un PFO aumenta il rischio probabilmente per la maggiore predisposizione alla formazione di trombi nel sacco aneurismatico o semplicemente perché l’aneurisma del setto tende ad aumentare le dimensioni del forame ovale pervio.

Alcune condizioni fisiologiche (la manovra di Valsalva, ad esempio, e cioè quella situazione che si viene a creare durante l’aumento della pressione addominale a seguito di manovre compressive) e patologiche, aumentando la pressione nel ventricolo destro e di conseguenza nell’atrio destro favorendo la comparsa dello shunt destro-sinistro.
Il gold standard nella diagnosi del PFO e l’Ecografia Transesofagea (TEE), metodica che permette uno studio anatomicamente dettagliato del setto interatriae potendo determinare le dimensioni del PFO, la presenza di un aneurisma del setto interatriale, della valvola di Eustachio o della rete di Chiari ed e utile nella ricerca di eventuali fonti emboligene.

La TEE è, però, un esame semi invasivo, quindi non sempre ben tollerato dal paziente, e per tale motivo vi si ricorre solo nei casi in cui sia richiesta una migliore definizione anatomica del difetto interatriale e può essere utilizzata come supporto ecografico durante la procedura di chiusura percutanea del difetto stesso.
Altra tecnica frequentemente utilizzata e l’Ecografia Transtoracica (TTE) che con l’ausilio di mezzi di contrasto fisiologici (microbolle) ha mostrato una sensibilità molto più bassa rispetto alla TEE (50-60%), ma diversamente da quest’ultima non è un esame invasivo ed e facilmente ripetibile.
L’Eco Doppler Transcranico con mezzo di contrasto (cTCD) risulta essere un valido metodo complementare per rilevare la presenza di shunt destro-sinistro, visualizzato sotto forma di segnali microembolici (MES, microembolic signal) in un’arteria cerebrale intracranica dopo pochi cicli cardiaci dall’iniezione.
E’ un esame estremamente rapido e dotato di buona sensibilità. La sonda ecografica viene posta sulla teca cranica dove lo spessore osseo è più sottile e dove è possibile più facilmente identificare le arterie intracraniche nel loro decorso. La principale finestra ultrasonica transcranica è localizzata nella regione temporale subito al di sopra dell’arcata zigomatica. Attraverso questa finestra è possibile esplorare l’arteria cerebrale media, l’arteria cerebrale anteriore, l’arteria comunicante anteriore, parte del sifone carotideo. Si effettua una rilevazione del flusso in genere in arteria cerebrale media in condizioni basali e dopo somministrazione di soluzione fisiologica con micro bolle. Il paziente viene invitato ad effettuare una manovra di Valsalva che consente di slatentizzare un eventuale shunt destro- sinistro valutabile con un’interferenza sul segnale doppler campionato.

L’entità dello shunt viene classificato, così, in relazione al numero di MES visibili alla cTCD: lieve <10 MES; moderato >10 MES; severo >25 MES con “effetto doccia” se sono distinguibili tra loro ed “effetto tendina” quando queste non si possono più contare.
Il cTCD è un test utile, non invasivo, e secondo studi recenti più sensibile delle altre
metodiche utilizzate; tuttavia e meno specifico, non potendo fornire notizie sulle caratteristiche anatomiche.

La presenza di questa comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro (PFO), potrebbe far passare dei trombi (coaguli di sangue) nel circolo arterioso, e se questi raggiungono i vasi epicranici (carotidi) possono colpire il Cervello procurando un danno ischemico detto Ictus. L’incidenza della presenza PFO nei pazienti con Ictus criptogenetico (di origine sconosciuto) nelle varie casistiche degli anni ‘90 risulta essere circa il doppio (45%) rispetto alla prevalenza nella popolazione normale (10-26% a seconda delle tecniche usate per visualizzarlo).

La contemporanea presenza di PFO di grandi dimensioni associato ad un’altra malformazione che è l’Aneurisma del setto interatriale (ASA), individua un sottogruppo di pazienti ad alto rischio. Un altro fattore che aumenta il rischio è il contemporaneo uso della pillola anticoncezionale, che, in donne predisposte, può provocare turbe della coagulazione sanguigna e quindi favorire la formazione di trombi i quali staccandosi e approfittando della presenza del PFO possono provocare l’evento ischemico
cerebrale.
Altre condizioni patologiche ritenute connesse alla presenza di un forame ovale pervio sono:

1) l’Emicrania
L’incidenza di comunicazioni interatriali, in primo luogo di PFO, sembra essere più elevata nei pazienti affetti da emicrania e specialmente nei pazienti affetti da emicrania associata ad aura.
La causa ipotizzata sembra imputabile a in piccoli emboli venosi che, attraversando il forame ovale, vengono immessi direttamente nel circolo cerebrale dove possono favorire l’insorgere di un’onda di depolarizzazione, fenomeno alla base dell’emicrania. In alternativa e stato ipotizzato che l’emicrania possa essere precipitata, in soggetti particolarmente suscettibili, da sostanze chimiche che passerebbero direttamente nella circolazione sistemica. Sebbene queste stesse sostanze, a elevate concentrazioni, possano causare emicrania anche in pazienti suscettibili senza comunicazioni interatriali, nel caso del PFO tali sostanze raggiungerebbero la circolazione cerebrale in concentrazioni molto più elevate. Secondo questa ipotesi, la presenza di PFO predisporrebbe all’embolia paradossa e all’ictus e quindi favorirebbe anche il passaggio di piccoli emboli che giustificano le lesioni riscontrabili alla RMN dell’encefalo nei soggetti emicranici.
Nel 2009 Vigna ha evidenziato un miglioramento dell’emicrania dopo la chiusura percutanea in pazienti con PFO di grandi dimensioni.

2) la Sindrome Platipnea Ortodeoxia
una sindrome rara caratterizzata da dispnea e desaturazione arteriosa, causata dall’accentuazione di uno shunt destro-sinistro attraverso una comunicazione interatriale, solitamente un PFO, in ortostatismo.

3) l’Edema Polmonare Acuto da elevate altitudini (HAPE, high altitude pulmonar edema) che interessa un gruppo di persone sensibili all’alta quota (oltre i 4000 metri), che in tale condizione vanno incontro a ipertensione polmonare e ipossiemia;

4) la Sindrome delle Apnee Ostruttive del sonno (OSAS, obstructive sleep apnea syndrome) riconoscendo negli eventi apnoici che si verificano durante il sonno (manovra di Valsalva), un fattore di rischio per stroke;

5) la Malattia Neurologica da Decompressione causata dalla formazione di bolle di gas rilasciate dai tessuti durante il ritorno dei subacquei in superficie, in questi casi la chiusura percutanea del difetto interatriale e risultata ottimale nella prevenzione di eventi neurologici ricorrenti, tanto da essere indicata come prevenzione
primaria nei subacquei professionisti affetti da PFO.

Quale trattamento viene proposto attualmente nella cura del PFO:
L’unico studio randomizzato pubblicato che compara il trattamento farmacologico tra l’aspirina e la warfarina nei pazienti affetti da PFO e complicati da infarto criptogenetico è lo
studio PICCS, una sub analisi del WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrence Stroke Study). Dai dati prodotti da questo studio non sarebbe stata riscontrata alcuna differenza nella frequenza
di Ictus cerebri dopo due anni di follow-up. Tuttavia i pazienti trattati con warfarina presentavano una minore frequenza di manifestazioni emorragiche.
La chiusura percutanea del PFO si è dimostrata una tecnica sicura ed efficace. La selezione adeguata del paziente, la giusta valutazione anatomica del difetto, e un accurato follow-up (controllo a distanza) si sono dimostrati essere fattori importanti per il successo e la sicurezza del metodo. La percentuale di successo è compresa tra l’86% ed il 100%, mentre la frequenza di Ictus ricorrenti risulta compresa tra 0 % e 4 %, più frequentemente causa di un’incompleta chiusura o di formazione di un trombo all’interno del dispositivo.
Le Linee guida SPREAD (Stroke PRevention and Educational Awareness Diffusion) del 2008 riportano le seguenti indicazioni per chiusura percutanea del PFO:

a) indicazioni di prima scelta: anamnesi positiva per eventi recidivanti TIA/ ictus durante terapia con antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti orali;
b) indicazioni di seconda scelta: cTCD >10 MES in condizioni basali; >25 MES dopo manovra di Valsalva; presenza di ASA, rete di Chiari, valvola di Eustachio; stato trombofilico congenito o acquisito positivo.

Va ricordato comunque che, a tutt’oggi, mancano criteri assoluti d’identificazione di quei pazienti che possono sicuramente beneficiare del trattamento percutaneo del forame ovale pervio e pertanto la scelta della chiusura è delegata all’esperienza del Medico che ha in cura il paziente e alle Linee Guida condivise tra più figure professionali: Cardiologo Clinico, Cardiologo Interventista, Neurologo, Neuroradiologo proposte da alcune Aziende.

di dr.Marco Pietra

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